N39.1 Перзистентна протеинурија, неозначена (Proteinuria persistens, localis non specificatus)

Перзистентна протеинурија е постојано присуство на протеини во урината, кои ги надминуваат физиолошките норми и може да бидат знак за дисфункција на бубрезите. Постојана протеинурија се однесува на постојано присуство на ненормално високи нивоа на протеини во урината, надминувајќи ја нормалната граница од 150 mg/ден. Оваа состојба е клинички важна бидејќи укажува на можно оштетување на бубрежната гломеруларна или тубуларна функција. Иако може да се појави како резултат на различни патолошки процеси, упорната протеинурија често е маркер на хронична бубрежна болест.

Постојаната протеинурија може да биде асимптоматска и случајно откриена за време на лабораториските тестови или може да биде поврзана со симптоми како што се едем, замор или хипертензија. Важно е да се разликува патолошката форма на протеинурија од физиолошката, која може да биде предизвикана од привремени состојби како физичка активност или стрес.

I. Етиологија и патофизиологија на перзистентна протеинурија

Постојаната протеинурија е клиничка состојба во која присуството на протеини во урината е стабилно и хронично, што укажува на трајно оштетување на функцијата на бубрезите. Протеините вообичаено не треба да се појавуваат во значителни количини во урината бидејќи бубрезите играат клучна улога во нивното филтрирање и реапсорпција. За да се разбере патофизиологијата на перзистентна протеинурија, неопходно е да се земат предвид трите основни патофизиолошки механизми кои ја предизвикуваат оваа состојба:

 

1. Гломеруларна протеинурија

Гломеруларната протеинурија се јавува како резултат на нарушување на гломеруларната бариера, која се состои од ендотелијални клетки, гломеруларна базална мембрана и подоцити. Оваа бариера вообичаено служи за селективна филтрација, овозможувајќи минување на вода и мали молекули додека го спречува преминувањето на големи молекули како што се протеините.

Патофизиологија

• Оштетувањето на гломеруларната базална мембрана, како што се структурни промени или зголемена пропустливост, доведува до губење на негативниот полнеж на мембраната, овозможувајќи премин на албумин и други големи протеини во примарната урина.
• Подоцитите се клетки кои играат клучна улога во одржувањето на гломеруларната селективност. Оштетувањето или дисфункција на подоцитите, како кај нефротскиот синдром, доведува до губење на гломеруларниот структурен интегритет, предизвикувајќи зголемена протеинурија.

 

2. Тубуларна протеинурија

Тубуларната протеинурија се јавува кога се оштетени бубрежните тубули, кои се одговорни за реапсорпција на филтрираните протеини. Ова може да биде резултат на директно оштетување на тубуларните клетки или нарушување на нивната функција.

Патофизиологија

• Тубулоинтерстицијални заболувања, како што се интерстицијален нефритис и тубулоинтерстицијална фиброза, доведуваат до оштетување на тубуларните клетки, што резултира со неможност за реапсорпција на протеините, особено помалите протеини како што е β2-микроглобулинот.
• Некои лекови, како што се одредени антибиотици и хемотерапевтици, може да предизвикаат директна нефротоксичност, што доведува до тубуларна дисфункција и последователна протеинурија.

 

3. Прекумерна протеинурија

Преливната протеинурија се јавува кога прекумерното производство на специфични протеини, како што се парапротеините во мултипен миелом, доведува до зголемена филтрација на овие протеини низ гломерулите. Овој феномен се јавува кога концентрацијата на филтрирани протеини го надминува капацитетот на тубулите за реапсорпција.

Патофизиологија

Мултиплен миелом е состојба, каде зголеменото производство на имуноглобулински лесни ланци, познати како Bence-Jones протеини, доведува до нивна масивна филтрација низ гломерулите. Овие протеини имаат релативно мала молекуларна тежина и брзо го надминуваат реапсорптивниот капацитет на тубулите, што резултира со нивно зголемено присуство во урината.

II. Клиничката слика на перзистентна протеинурија

Постојаната протеинурија е клинички значаен наод кој може да укаже на различни основни бубрежни заболувања и системски состојби. Иако често е асимптоматска во раните фази, оваа состојба може да еволуира во комплексен клинички синдром со значајни системски манифестации.

 

1. Асимптоматски степен

Во почетните фази, упорната протеинурија обично е асимптоматска и може да остане незабележана долг временски период. Во овие случаи, протеинуријата се открива случајно за време на рутински лабораториски тестови, како дел од програмите за скрининг или како дел од редовните прегледи за пациенти со фактори на ризик како што се дијабетес мелитус или хипертензија. Сепак, дури и во асимптоматски случаи, постојаното присуство на протеини во урината е предупредувачки знак за можно оштетување на структурата и функцијата на бубрезите.

 

2. Симптоматски фази

Како што напредува патолошкиот процес, пациентите со перзистентна протеинурија може да почнат да развиваат клинички симптоми кои се одраз на оштетување на бубрежната филтрациона бариера и последователни системски ефекти. Овие симптоми честопати укажуваат на веќе постоечка хронична бубрежна болест или напредно оштетување на бубрезите

a. Едем

Едемот е најчест и очигледен симптом кај пациенти со перзистентна протеинурија. Најчесто се манифестира на долните екстремитети (претибијален едем) и на лицето (особено околу очите, познат како периорбитален едем) и може да се изрази во утринските часови. Едемот е резултат на губење на плазма онкотскиот притисок поради масивно губење на албумин и други протеини во урината, што доведува до истекување на течност во интерстицијалниот простор.

b. Хипертензија

Протеинуријата често се поврзува со артериска хипертензија, која може да резултира од неколку патофизиолошки механизми, вклучувајќи задржување на натриум, зголемена активност на системот ренин-ангиотензин-алдостерон и гломеруларна склероза. Хипертензијата не само што го влошува оштетувањето на бубрезите, туку и го зголемува ризикот од кардиоваскуларни компликации кај овие пациенти.

c. Прогресивна слабост и хроничнен умор

Пациентите со перзистентна протеинурија често пријавуваат неспецифични симптоми како што се прогресивна слабост, малаксаност и намалена физичка издржливост. Овие симптоми може да бидат последица на анемија, која е честа компликација на хроничното бубрежно заболување, но и на хроничната воспалителна состојба која ја придружува протеинуријата.

e. Хематурија

Протеинуријата може да биде поврзана со микроскопска или макроскопска хематурија, особено кај пациенти со гломеруларна болест. Присуството на еритроцити во урината, заедно со протеините, укажува на нарушување на гломеруларната структура, како што е гломерулонефритис или васкуларна бубрежна болест.

d. Нефротски синдром

Кај некои пациенти, перзистентната протеинурија може да еволуира во целосен нефротски синдром, кој се карактеризира со масивна протеинурија (>3,5 g/24 часа), хипоалбуминемија, тешка хиперлипидемија и изразен едем. Овој синдром претставува тешка клиничка манифестација и бара итен третман за да се спречи понатамошна прогресија на оштетувањето на бубрезите.

III. Дијагностички пристап кон перзистентна протеинурија

Дијагностичкиот процес за откривање и карактеризирање на перзистентна протеинурија е сложен и бара интеграција на повеќе лабораториски и техники на дијагностички снимања. Целта не е само да се потврди присуството на протеини во урината, туку и да се идентификува основната етиологија и да се процени степенот на оштетување на бубрезите. Дијагностичкиот пристап може да се подели на неколку главни компоненти:

 

1. Анализа на урина

Преелиминарна анализа на урина: Првата дијагностичка алатка е едноставна анализа на урината со тест лента, која може брзо и лесно да открие присуство на протеини во урината. Иако оваа техника е корисна за скрининг, таа е полуквантитативна и не дава точни информации за количината на протеини. Позитивниот резултат на тест лентата бара понатамошно истражување со користење на квантитативни методи.

Квантитативна анализа на урина: 24-часовно собирање урина е златен стандард за квантифицирање на протеинуријата. Пациентот собира урина во период од 24 часа, по што се мери вкупната количина на протеини во вкупната уринарна екскреција. Овој метод е особено корисен за проценка на сериозноста на протеинуријата и следење на одговорот на терапијата.

Сооднос протеин/креатинин во една урина: Оваа техника обезбедува поедноставен и побрз начин за квантитативно проценување на протеинуријата. Односот на протеини и креатинин во еден примерок од урина обезбедува приближна проценка на дневната екскреција на протеини. Ова е корисен рутински и метод за следење, особено кај пациенти кои не можат адекватно да соберат 24-часовна урина.

 

2. Микроскопска анализа на седиментот на урината

Микроскопската анализа на седиментот на урината е следниот важен чекор во дијагностичкиот процес. Овозможува откривање на клеточни и неклеточни елементи во урината, кои можат да бидат показатели за специфични патологии:

• Откривањето на гломеруларни цилиндри (на пример, еритроцитни или хијалински цилиндри) сугерира гломеруларна болест.
• Присуството на дисморфни еритроцити, особено акантоцити, е многу чувствителен и специфичен знак за гломеруларно оштетување.
• Зголемениот број на леукоцити може да укаже на воспалителен процес или инфекција во уринарниот тракт, но и тубулоинтерстицијална болест.

 

3. Биохемиски анализи на крв

• Серумските нивоа на креатинин и уреа се основни индикатори за проценка на бубрежната функција. Покачените вредности сугерираат намалена стапка на гломеруларна филтрација и може да укажуваат на присуство на хронична бубрежна инсуфициенција. Во контекст на протеинурија, овие тестови помагаат да се процени степенот на оштетување на бубрезите и потребата за итна интервенција.
• Хипоалбуминемија е чест наод кај пациенти со тешка протеинурија, особено кај оние со нефротски синдром. Оваа состојба не само што укажува на губење на протеини преку урината, туку и на можни хепатални нарушувања во синтезата на протеините.
• Во сомнителни случаи на мултипен миелом или друга моноклонална гамопатија, електрофорезата на протеините во серумот и урината може да открие присуство на моноклонални протеински фракции (М-протеини).

 

4. Дијагностички снимања

Бубрежен ултразвук: Бубрежниот ултразвук е основен метод на сликање за евалуација на анатомијата на бубрезите и откривање на структурни абнормалности како што се цисти, тумори или хидронефроза. Исто така, помага да се открие хронична бубрежна болест со визуелизирање на намалување на големината на бубрезите, зголемена ехогеност или намалена дебелина на кората.

Компјутеризирана томографија (КТ) и магнетна резонанца (МР): Во случаи со двосмислени клинички или ултразвучни наоди, КТ или МР може да се користат за пофина и подетална визуелизација на структурата на бубрезите и околните ткива. Овие техники се особено корисни за проценка на комплицирани цисти, тумори или васкуларни абнормалности.

 

5. Бубрежна биопсија

Бубрежната биопсија е инвазивен, но критичен дијагностички тест кај пациенти со перзистентна протеинурија, особено кога другите дијагностички тестови не откриваат јасна етиологија. За биопсија се зема мало парче бубрежно ткиво, кое се анализира под микроскоп за да се идентификуваат гломеруларни, тубуларни и интерстицијални абнормалности. Биопсијата може да открие гломерулонефритис, амилоидоза, васкулитис и други ретки болести кои можат да доведат до протеинурија.

Покрај рутинската светлосна микроскопија, добиените ткива може да се анализираат со имунофлуоресценција микроскопија за откривање на имунокомплекси или со електронска микроскопија за прецизно визуелизирање на ултраструктурните абнормалности.

IV. Компликации на постојана протеинурија

Постојаната протеинурија, доколку не се третира правилно, може да доведе до бројни сериозни компликации кои значително го влошуваат здравјето на пациентот и го зголемуваат ризикот од хронични заболувања.

 

1. Хронична бубрежна болест (ХББ)

Една од најсериозните компликации на постојаната протеинурија е прогресијата кон хронична бубрежна болест. Присуството на протеини во урината укажува на оштетување на гломерулите, што со текот на времето може да доведе до намалување на стапката на гломеруларна филтрација. Како што напредува оштетувањето на бубрезите, пациентот може да развие ХББ, која на крајот може да напредува во краен стадиум на бубрежна болест (end-stage renal disease – ESRD), која бара дијализа или трансплантација на бубрег.

2. Нефротски синдром

Постојаната протеинурија може да доведе до развој на нефротски синдром, кој се карактеризира со масивна протеинурија (>3,5 g/24 часа), хипоалбуминемија, хиперлипидемија и едем. Овој синдром е резултат на значително гломеруларно оштетување и е поврзан со зголемен ризик од тромбоза, инфекции и хиперлипидемија, кои бараат интензивна медицинска интервенција.

3. Хипоалбуминемија

Губењето на големи количини на албумин преку урината доведува до хипоалбуминемија, што може да предизвика намалување на онкотската сила на плазмата и развој на периферен и локален едем. Оваа состојба може да го комплицира лекувањето на други болести и да ја намали отпорноста на организмот на инфекции.

4. Хипертензија

Протеинуријата е тесно поврзана со развојот на хипертензија, бидејќи оштетените бубрежни структури ја намалуваат способноста на бубрезите да ги регулира натриумот и водата, што доведува до зголемување на волуменот на плазмата и зголемување на крвниот притисок. За возврат, хипертензијата дополнително го оштетува бубрежниот паренхим, создавајќи маѓепсан круг кој ја забрзува прогресијата на хронична бубрежна болест.

5. Кардиоваскуларни компликации

Пациентите со постојана протеинурија имаат зголемен ризик од кардиоваскуларни болести, како што се исхемична срцева болест, срцева слабост и мозочен удар. Ова се должи на комбинираните ефекти на хипертензија, хиперлипидемија и хронично воспаление присутни кај овие пациенти. Самата протеинурија е маркер за ендотелијална дисфункција, што е основа за атеросклеротични промени.

6. Хиперлипидемија

Губењето на протеини преку урината може да доведе до зголемена синтеза на липопротеини во црниот дроб, што резултира со хиперлипидемија. Ова зголемување на липидите во крвта е фактор кој го зголемува ризикот од атеросклероза и други кардиоваскуларни заболувања.

7. Тромбоемболични настани

Кај пациенти со нефротски синдром, често се јавува хиперкоагулабилна состојба, што го зголемува ризикот од длабока венска тромбоза и белодробна емболија. Ова е резултат на хипоалбуминемија, зголемено ниво на фибриноген и други фактори на коагулација и губење на антитромботични протеини преку урината.

8. Анемија

Постојаната протеинурија може да доведе до хронична анемија поради намаленото производство на еритропоетин од оштетените бубрези, губење на железо и микроваскуларни крварења што може да се појават кај пациенти со хематурија. Анемијата дополнително ја влошува хроничната бубрежна болест и го намалува квалитетот на животот на пациентот.

9. Неухранетост

Значително губење на протеини преку урината може да доведе до нутритивни недостатоци, особено кај децата и постарите пациенти. Намалената количина на протеини во телото може да го забави растот, да ја намали мускулната маса и да ја наруши функцијата на имунолошкиот систем, зголемувајќи го ризикот од инфекции и други компликации.

10. Намален квалитет на живот

Пациентите со постојана протеинурија често се соочуваат со хроничен замор, слабост и психолошки стрес поради тековното медицинско следење и третмани, како и страв од прогресија на болеста и компликации. Ова може значително да го намали квалитетот на нивниот живот и да доведе до депресија и анксиозност.

V. Третман и управување со перзистентна протеинурија

Еден од најважните аспекти во третманот на перзистентна протеинурија е агресивната контрола на основната болест која предизвикува протеинурија. Во случаи кога дијабетес мелитус или артериска хипертензија се етиолошки фактори, неопходно е строго регулирање на гликозата во крвта и крвниот притисок. Контролата на гликемијата со употреба на инсулин или орални антидијабетици, заедно со редовно следење на HbA1c, е клучна за спречување на понатамошно оштетување на гломерулите. Антихипертензивните лекови, особено инхибиторите на ангиотензин-конвертирачкиот ензим (ACEi) и блокаторите на рецепторот на ангиотензин II (ARBs), се покажаа како исклучително ефикасни во намалувањето на гломеруларната протеинурија со намалување на интра-гломеруларниот притисок и обновување на гломеруларната бариера. Овие лекови, освен што го намалуваат нивото на протеини во урината, го намалуваат и ризикот од прогресија на хронична бубрежна болест.

 

Имуномодулаторна терапија

Кај пациенти со автоимуни заболувања, како што се гломерулонефритис или системски лупус еритематозус, кои доведуваат до значително гломеруларно оштетување и последователна протеинурија, имуносупресивната терапија е од суштинско значење. Кортикостероидите, како што е преднизон, често се користат за брзо потиснување на имунолошкиот одговор и намалување на воспалението во гломерулите. Во посложени случаи, може да се додадат дополнителни имуносупресивни агенси како што се циклофосфамид, азатиоприн или микофенолат мофетил за да се постигне подобра контрола на воспалителниот процес и да се спречи прогресијата на оштетувањето на бубрезите. Овие терапии бараат внимателно следење поради ризикот од сериозни несакани ефекти, вклучително и супресија на коскената срцевина и зголемена подложност на инфекции.

 

Модификации во исхраната

Намалувањето на внесот на протеини во исхраната е класична терапевтска стратегија во управувањето со перзистентна протеинурија. Ограничувањето на дневниот внес на протеини помага да се намали гломеруларната хиперфилтрација и да се намали производството на азотни производи, што го ублажува оштетувањето на бубрезите. Препорачаните нивоа на внес на протеини варираат, но обично се препорачуваат 0,8 до 1 грам протеини на килограм телесна тежина дневно. Покрај тоа, намалувањето на внесот на натриум е важно за контрола на хипертензијата и намалување на ризикот од едем. Исхраната богата со овошје и зеленчук, со ограничен внес на заситени масти и холестерол, може да помогне за подобрување на кардиоваскуларното здравје и намалување на оптоварувањето на бубрезите.

 

Редовно следење на состојбата

Постојаната протеинурија бара континуирано и систематско следење за да се процени напредокот на болеста и ефективноста на применетите терапии. Ова вклучува редовна анализа на урината за да се одреди количината на протеини во урината (сооднос протеин/креатинин), како и редовни тестови за бубрежна функција (стапка на гломеруларна филтрација, серумски креатинин и уреа). Бубрежното ехогравско снимање може да биде корисно за визуелизација на анатомските промени и откривање на нефротски синдроми. Лекарите, исто така, треба внимателно да го следат крвниот притисок, гликемиските профили и другите параметри поврзани со основните болести. Во случаи на прогресивно оштетување на бубрезите, може да биде потребна и хоспитализација или започнување на дијализа.