О21 Прекумерно повраќање при бременоста (Hyperemesis Gravidarum)

Прекумерното повраќање на бременоста (Hyperemesis Gravidarum) е тешка форма на повраќање и утринска мачнина што се јавува кај некои трудници и може да предизвика значителна дехидрација, губење на тежината и електролитен дисбаланс. Оваа состојба е многу посериозна од обичната утринска мачнина, која се јавува кај многу трудници и е позната како хиперемезис гравидарум.

 

 

I. Етиологија и патофизиологија

Етиологијата и патофизиологијата на hyperemesis gravidarum претставуваат сложени аспекти на оваа состојба, која сè уште не е целосно разјаснета и се претпоставува дека се појавува како резултат на неколку фактори кои дејствуваат истовремено и доведуваат до клинички манифестации на тешко гадење и повраќање.

 

Хормонални фактори

Една од најшироко прифатените теории се однесува на зголеменото ниво на човечки хорионски гонадотропин (hCG). Овој хормон, кој се синтетизира од трофобластот на плацентата, има значително зголемување на почетокот на бременоста и достигнува максимални вредности во првиот триместар, што одговара на времето кога симптомите на хиперемеза гравидарум обично се поизразени. hCG може да делува на центарот за повраќање во мозокот, особено на областа пострема, со стимулирање на рецепторите кои го иницираат рефлексот на повраќање. Врз основа на ова, зголеменото производство на hCG се смета дека игра важна улога во започнувањето и одржувањето на гадење и повраќање кај бремени жени. Оваа теорија е дополнително поддржана од фактот дека хиперемезата е почеста кај жени со моларна и мултипна бременост, каде што нивото на hCG е значително повисоко од нормалното.

 

Естроген

Покрај hCG, повисоките нивоа на естроген за време на бременоста се исто така поврзани со хиперемеза гравидарум. Естрогенот има потенцијал да ја забави гастричната подвижност, т.е. празнење на желудникот, што доведува до продолжено задржување на храната во желудникот и зголемено ниво на желудечна киселина. Овој хормон може да ги влоши симптомите на гадење и повраќање преку неговото делување на гастроинтестиналниот тракт. Истражувањата покажуваат дека жените кои имаат поголеми флуктуации на естрогенот имаат поголем ризик од развој на хиперемеза гравидарум, а тоа објаснува зошто некои трудници имаат потешки симптоми од другите.

 

Гастроинтестинални фактори

Патофизиологијата на гастроинтестиналниот тракт игра важна улога во појавата на хиперемеза гравидарум. За време на бременоста, многу жени доживуваат одложено празнење на желудникот, што може да биде резултат на хормонални промени, особено естрогенот и прогестеронот, кои ја забавуваат гастричната подвижност. Ова резултира со зголемено задржување на храна во желудникот, зголемено ниво на гастрична киселина и на крајот повраќање. Покрај тоа, интра-абдоминалниот притисок, кој се зголемува како што напредува бременоста, може да го влоши овој механизам, придонесувајќи за дополнителна компресија на гастроинтестиналниот тракт.

 

Метаболички и нутриционистички фактори

Нарушената хомеостаза на гликозата може да игра улога во развојот на симптомите, бидејќи гладот ​​и ниското ниво на шеќер во крвта (хипогликемија) може да ги влошат симптомите на гадење. Ова може да се објасни со фактот дека бремените жени кои не можат да задржат храна и течности развиваат кетонемија, состојба која дополнително го стимулира гадењето.

 

Генетски и имунолошки фактори

Некои студии покажуваат дека генетските фактори играат улога во развојот на хиперемеза гравидарум. Постојат докази за фамилијарна предиспозиција, при што жените чии мајки или сестри имале сериозно гадење и повраќање за време на бременоста имаат поголема веројатност да развијат хиперемеза гравидарум. Може да бидат вклучени и имунолошки механизми, бидејќи промените во имунолошкиот одговор на мајката на феталниот антиген може да влијаат на нејзината способност да толерира хормонални промени.

 

Психолошки фактори

Психолошкиот стрес и анксиозноста може да ги влошат симптомите на гадење и повраќање кај трудниците. Жените кои имаат претходно постоечка анксиозност или депресивни растројства може да бидат поподложни на развој на хиперемеза гравидарум и обратно – упорното и изнемоштено повраќање може да доведе до значително психолошко оптоварување.

 

 

II. Клиничка слика на hyperemesis gravidarum

Клиничката слика на hyperemesis gravidarum се карактеризира со сериозни и постојани симптоми кои значително му штетат на здравјето на трудницата. Оваа состојба е многу поинтензивна од вообичаената утринска мачнина која е типична за првиот триместар од бременоста. Се манифестира со следните клинички знаци и симптоми:

 

Постојано повраќање

Главниот симптом е упорно и неконтролирано повраќање, кое се јавува во текот на денот, а не само наутро, како кај класичните утрински мачнини (емезис гравидарум). Ова повраќање е толку силно и често континуирано што доведува до слабост и го спречува внесувањето храна и течности. Како резултат на тоа, бремените жени развиваат тешка неухранетост и дехидрација, што може да предизвика значителни метаболички и системски последици. Во некои случаи, повраќањето може да биде придружено со хематемеза (повраќање крв) поради иритација и оштетување на слузницата на хранопроводникот предизвикани од чести епизоди на повраќање.

 

Губење на телесна тежина

Еден од најзначајните показатели за сериозноста на хиперемезата гравидарум е губењето на тежината, кое често е поголемо од 5% од тежината на жената пред бременоста. Ова драматично губење на телесна маса укажува на сериозноста на состојбата и неможноста на пациентот да ги задржи основните хранливи материи. Ова може да има потенцијално штетни ефекти врз здравјето на мајката и развојот на фетусот, бидејќи продолжената нутритивна инсуфициенција може да го наруши нормалниот раст и развој на фетусот.

 

Дехидрација

Поради постојаното губење на течности преку повраќање, бремените жени со хиперемеза гравидарум често развиваат дехидрација, која може да биде тешка и да предизвика сериозни метаболички нарушувања. Клиничките знаци на дехидрација вклучуваат:

Сува уста и кожа: Намалениот внес на течности и зголемената загуба преку повраќање доведува до намалена влажност во кожата и мукозните мембрани.

Олигурија: Намален излез на урина како резултат на намалена интраваскуларна течност. Ова е еден од најважните клинички знаци на дехидрација.

Тахикардија: За да се компензира намалениот волумен на крв, телото реагира со зголемен пулс.

Хипотензија: Нискиот крвен притисок, особено ортостатската хипотензија, е знак за голема загуба на течности.

 

Нерамнотежа на електролити

Со губење на значителна количина течност преку повраќање, постои и сериозен електролитен дисбаланс, кој може да вклучува:

Хипокалемија: Намалени нивоа на калиум поради губење на електролити преку повраќање и намален внес на храна. Хипокалемијата може да доведе до мускулна слабост, нарушувања на срцевиот ритам и други сериозни компликации.

Хипонатремија: Намалени нивоа на натриум од истите причини, што може да предизвика конфузија, замор и во тешки случаи, напади.

Метаболна алкалоза: Ова е резултат на губење на хлорид и гастрична киселина преку постојано повраќање, што ја нарушува киселинско-базната рамнотежа на телото.

 

Ацетонемија и кетонурија

Ацетонемија и кетонурија се знаци на метаболичка промена која се јавува кога телото на трудницата го користи резервоарот за маснотии за енергија, поради недоволно внесување храна и течности. Ова се должи на промената на метаболизмот кон кетоза, бидејќи гликозата како главен извор на енергија не е достапна. Кетоните, како нуспроизводи на метаболизмот на мастите, се акумулираат во крвта (ацетонемија) и се излачуваат преку урината (кетонурија), што служи како лабораториски доказ за нарушен метаболизам за време на хиперемеза гравидарум.

 

Невролошки и психолошки симптоми

Кај некои пациенти, постојаното повраќање може да доведе до невролошки компликации, како што се вртоглавица, слабост и заматен вид поради хиповолемија и електролитен дисбаланс. Не треба да се занемарат и психолошките последици, бидејќи жените со хиперемеза гравидарум често развиваат анксиозност и депресија поради хроничен физички замор и губење на контрола над своето тело.

 

 

III. Дијагноза на хиперемеза гравидарум

Дијагнозата на хиперемеза гравидарум се заснова на клиничката слика, внимателна проценка и исклучување на други можни причини за постојано повраќање во бременоста. Оваа состојба бара брза и точна дијагностичка евалуација за да се избегнат компликации и да се обезбеди оптимален третман за бремената жена. Во процесот на поставување на дијагнозата, лекарот користи клинички, лабораториски и инструментални методи за да ја потврди состојбата и да исклучи други болести.

 

1. Критериуми за дијагноза

Дијагнозата на хиперемеза гравидарум обично се поставува кога се присутни неколку клучни клинички индикатори и лабораториски наоди:

 

а. Губење на повеќе од 5% од телесната тежина

Овој критериум е еден од основните показатели за сериозноста на хиперемезата гравидарум. Губењето на тежината е резултат на неможноста да се задржат храната и течностите поради постојаното повраќање. Губењето на тежината од 5% или повеќе од телесната тежина пред бременоста е предупредувачки знак за неухранетост и потенцијален ризик за здравјето на мајката и фетусот. Овој параметар е важен за проценка на сериозноста на состојбата и потребата од хоспитализација.

 

б. Присуство на кетони во урината (кетонурија)

Кетонуријата е важен лабораториски индикатор за метаболички нарушувања предизвикани од хиперемеза. Поради недостиг на внес на храна, телото почнува да ги користи мастите како извор на енергија, создавајќи кетони, кои потоа се излачуваат преку урината. Тестот за кетонска урина е брз и лесен метод за потврдување на кетоза, што е индиректен знак за продолжен глад и недостаток на енергија. Присуството на кетони потврдува дека телото е во состојба на метаболичка компензација, што може да предизвика дополнителни компликации доколку не се коригира правилно.

 

ц. Нарушувања на електролити

Hyperemesis gravidarum често доведува до значителни електролитски нарушувања, кои произлегуваат од губење на течност преку повторено повраќање. Најчесто дијагностицираните електролитни нерамнотежи вклучуваат:

Хипонатремија: Намалени нивоа на натриум во серумот, што се јавува поради прекумерна загуба на течности и намален внес на сол. Ова може да предизвика замор, слабост, конфузија и, во тешки случаи, напади.

Хипокалемија: Намалено ниво на калиум, што се јавува како резултат на повраќање и недоволно внесување храна. Хипокалемијата може да доведе до срцеви аритмии, мускулна слабост и нарушувања во функцијата на нервниот систем.

Хипохлоремија: Намалени нивоа на хлорид во крвта, поради губење на стомачната киселина преку повраќање, што може да доведе до метаболна алкалоза, со дополнителни компликации како што се тремор и замор.

 

2. Лабораториски тестови

Покрај клиничките знаци, лабораториските тестови се клучни за утврдување на дијагнозата и проценка на сериозноста на хиперемезата гравидарум.

Основен метаболички панел: За проценка на електролити (натриум, калиум, хлориди, бикарбонати), гликоза и функцијата на бубрезите (уреа, креатинин).

Кетони во урината: Присуството на кетони укажува на катаболичка состојба и недоволно внесување храна.

Комплетна крвна слика: Да се процени хематокритот и хемоглобинот, да се открие можна дехидрација или анемија.

 

3. Инструментални тестови

Во одредени случаи, особено ако клиничката слика е атипична или ако постојат сомневања за друга основна патологија, може да бидат потребни дополнителни инструментални испитувања, како на пр.

Абдоминален ултразвук: За да се исклучат други можни гастроинтестинални проблеми или патологии како што се холециститис, панкреатитис или цревна опструкција.

Тестови на тироидната жлезда: За да се исклучи тиреотоксикозата, која може да предизвика симптоми слични на хиперемеза.

Ензими на панкреасот: Да се исклучи панкреатитис.

 

 

IV. Диференцијална дијагноза

Диференцијалната дијагноза е важен аспект на процесот, бидејќи прекумерното повраќање може да биде симптом на други состојби кои бараат различен третман. Постојат неколку болести кои мора да се исклучат пред да се постави дефинитивна дијагноза на хиперемеза гравидарум.

Гастроентеритис: Инфективно воспаление на гастроинтестиналниот тракт, кое исто така предизвикува гадење и повраќање, но обично е придружено со дијареа и покачена телесна температура.

Панкреатитис: Воспаление на панкреасот, кое може да предизвика силна болка во горниот дел на стомакот, повраќање и високи нивоа на амилаза и липаза.

Моларна бременост: Ова е абнормална бременост поврзана со зголемено производство на човечки хорионски гонадотропин (hCG), што може да доведе до слични симптоми.

Тиреотоксикоза: Хиперактивна тироидна жлезда, која може да предизвика зголемување на стапката на базалниот метаболизам, губење на тежината, тахикардија и повраќање.

 

 

V. Третман на прекумерно повраќање во бременоста

Третманот на прекумерно повраќање во бременоста, познат како хиперемеза гравидарум, е мултидисциплинарен процес кој вклучува рехидратација, корекција на електролитните нарушувања, терапија со лекови и нутритивна поддршка. Овој пристап е од суштинско значење за да се спречат компликации и да се подобри состојбата на пациентот и целокупното здравје.

 

1. Хидратација и корекција на електролити

Дехидрација и електролитен дисбаланс се најчестите компликации кај пациенти со хиперемеза гравидарум, што ги прави интравенозните (IV) течности и електролити како основа на терапијата. Во зависност од тежината на дехидрацијата и нивото на електролитни нарушувања, рехидратацијата може да се изврши на амбулантска или во болнички услови.

 

а. Интравенска хидратација

Главната цел на IV терапијата е да се заменат течностите и електролитите изгубени поради прекумерно повраќање. Изотонични раствори, како нормален солен раствор (0,9% NaCl), често се користат за корекција на хипонатремија и хиповолемија. Во некои случаи, кога има значително намалување на нивото на калиум, се додава калиум хлорид за да се спречи или корегира хипокалемија.

 

б. Електролитичка исправка

Покрај хидратацијата, неопходна е корекција на електролити за одржување на физиолошката хомеостаза. Најчестиот електролитен дисбаланс кај хиперемезата гравидарум е:

Хипонатремија: Се третира со внимателна администрација на хипертонична или нормална физиотерапија, во зависност од степенот на дефицит на натриум.

Хипокалемија: Корекција на ниските нивоа на калиум е со додавање на калиум хлорид во интравенозната течност или орални додатоци на калиум, доколку е можно.

Метаболна алкалоза: Кај пациенти со продолжено повраќање и губење на желудечната киселина, може да се развие метаболна алкалоза, која треба внимателно да се следи и коригира со адекватен внес на електролити и корекција на киселинско-базната рамнотежа.

 

2. Фармаколошки третман

Фармаколошкиот третман игра клучна улога во контролата на гадење и повраќање. Антиеметици често се првиот избор на лекови, но други лекови може да се користат во потешки случаи.

 

а. антиеметици

Антиеметици се главните лекови за контрола на гадење и повраќање. Некои од најчесто користените антиеметици вклучуваат:

Метоклопрамид: Прокинетски и антиеметици кој го стимулира празнењето на желудникот и го намалува гадењето.

Ондансетрон: Антагонист на серотонин (5-HT3) кој е многу ефикасен во спречувањето на гадење и повраќање. Сепак, неговата употреба во бременоста треба внимателно да се следи поради потенцијалните ризици за фетусот.

Прометазин: Антихистамин со антиеметички својства, често се користи кај бремени жени со умерена до тешка хиперемеза. Овој лек може да предизвика седација, што понекогаш е корисно за пациенти кои се вознемирени од постојано повраќање.

 

б. Кортикостероиди

Кај пациенти кои не реагираат на стандардна антиеметична терапија, може да се земе предвид употребата на кортикостероиди, како што е метилпреднизолон. Кортикостероидите имаат моќни антиинфламаторни и антиеметички ефект, но нивната употреба е резервирана за тешки случаи, поради ризикот од тератогени ефекти, особено во првиот триместар од бременоста. Овие лекови треба да се користат само ако симптомите не можат да се контролираат со други лекови.

 

в. Витамини

Витаминот Б6 (пиридоксин) често е дел од првата линија на терапија за третман на блага до умерена хиперемеза гравидарум. Може да се користи самостојно или во комбинација со антиеметици. Неколку студии покажаа дека витаминот Б6 значително ја намалува сериозноста на гадење и повраќање кај трудниците, без ризик за фетусот.

 

3. Поддршка за храна

Кај пациенти чии симптоми не можат да се контролираат со фармаколошки третман, неопходна е нутритивна поддршка за да се спречи неухранетост и други поврзани компликации.

 

а. Ентерална исхрана

Ентералното хранење, со користење на назогастрична или назојејунална цевка, е првиот избор за нутритивна поддршка кога пациентот не може да толерира орален внес на храна и течности. Овој начин на хранење се користи кога оралното внесување е невозможно или недоволно, но функцијата на гастроинтестиналниот тракт е зачувана.

 

б. Парентерална исхрана

Во екстремни случаи, кога не е возможен ниту орален ниту ентерален внес, се користи парентерална исхрана (ТПН – тотална парентерална исхрана). Овој тип на терапија овозможува внесување на сите есенцијални хранливи материи (протеини, масти, јаглени хидрати, витамини и минерали) директно преку венскиот систем. Парентералната исхрана се користи како последно средство за да се спречат сериозни нутритивни дефицити, особено кога хиперемезата трае подолг временски период.

 

4. Дополнителни мерки

Покрај основниот третман, постојат и други мерки кои можат да помогнат во контролата на хиперемезата гравидарум.

Психолошка поддршка: Некои студии сугерираат дека анксиозноста и стресот може да го влошат повраќањето, така што психолошката поддршка или терапија може да бидат корисни за некои пациенти.

Акупунктура и акупунктура: Некои алтернативни терапии како акупунктурата се користат за ублажување на симптомите, иако доказите за нивната ефикасност се ограничени.

 

 

VI. Компликации

1. Недостатоци во исхраната и нутритивни последици

Неухранетост: Постојаното повраќање значително го намалува внесот на хранливи материи, што може да резултира со сериозни нутритивни дефицити. Овие дефицити можат да го нарушат растот и развојот на фетусот, особено во критичните фази на органогенезата.

Интраутерина ретардација на растот (IUGR): Недостатокот на исхрана и намалената телесна тежина на мајката може да го зголемат ризикот од интраутерина ретардација на растот, што доведува до мала тежина при раѓање и придружни перинатални компликации.

Хиповитаминоза: Конкретно, недостаток на витамини од групата Б (на пр. витамин Б1 – тиамин) може да доведе до невролошки нарушувања кај бремени жени, како што е Верникевиот синдром, кој е поврзан со конфузија, атаксија и офталмоплегија.

 

2. Електролитен дисбаланс и хемодинамски последици

Хипонатремија и хипокалемија: Продолженото повраќање доведува до губење на натриум и калиум, што може да предизвика електролитни нарушувања кои ги загрозуваат важните физиолошки функции, особено кардиоваскуларниот и нервниот систем. Во екстремни случаи, хипокалемијата може да предизвика аритмии, а хипонатремијата може да доведе до хипоосмоларност и церебрален едем.

Метаболна алкалоза: Како резултат на губење на желудечната киселина (хлороводородна киселина) преку повраќање, кај некои пациенти може да се развие метаболна алкалоза, што дополнително ја влошува состојбата на електролитен дисбаланс.

 

3. Рано предвремено породување

Прекумерното губење на тежината и дехидрацијата го зголемуваат ризикот од предвремено породување. Предвременото прекинување на бременоста може да доведе до неонатални компликации, како што се синдром на респираторен дистрес, хипогликемија и зголемен ризик од инфекција кај новороденчето.

 

4. Психолошки последици

Анксиозност и депресија: продолженото и исцрпувачко повраќање може значително да влијае на психолошкото здравје на трудницата. Многу жени кои страдаат од хиперемеза гравидарум развиваат анксиозност поради постојана физичка непријатност и неизвесност за бременоста.

Посттрауматски стрес: Во потешки случаи, пациентите може да развијат синдром на посттрауматски стрес (ПТСН) поради искусување на екстремни симптоми и нивното влијание врз квалитетот на нивниот живот.

 

5. Други компликации

Синдром на бери-бери: Пациентите со продолжен нутритивен дефицит на тиамин (витамин Б1) може да развијат бери-бери, што доведува до срцеви, нервни и гастроинтестинални компликации.

Кетонурија и ацетонемија: Како резултат на продолжено гладување и повраќање, телото се претвора во маснотии како извор на енергија, што доведува до производство на кетони и развој на кетонурија, што може дополнително да ја влоши состојбата на пациентот.

 

 

VII. Прогноза за хиперемеза гравидарум

Прогнозата за хиперемеза гравидарум, со соодветен третман и следење, е генерално добра, иако состојбата може да биде значително исцрпувачка за трудницата. Со рана интервенција и соодветен третман, повеќето пациенти може да очекуваат подобрување на симптомите до вториот триместар. Меѓутоа, во потешки случаи, може да се појават компликации, особено ако третманот е одложен или несоодветен.

Прогнозата за мајката е генерално добра, особено со навремен и соодветен третман. Во повеќето случаи, симптомите значително се подобруваат до средината на бременоста. Раната интервенција, со темелно лекување на дехидрација, електролитен дисбаланс и недостатоци во исхраната, може да спречи сериозни компликации.

Прогнозата за фетусот варира и зависи од тежината на состојбата на мајката. Со соодветна хранлива и медицинска поддршка, повеќето фетуси ќе се развиваат нормално. Сепак, кај пациенти со неконтролирана хиперемеза гравидарум, постои зголемен ризик од ниска родилна тежина и предвремено породување.

 

 

 

Заклучок

Прекумерното повраќање во бременоста, познато како hyperemesis gravidarum, е сериозна медицинска состојба која може значително да го комплицира текот на бременоста и да влијае на здравјето на мајката и фетусот. Оваа состојба, која се карактеризира со постојано и интензивно повраќање, може да доведе до сериозни компликации како што се дехидрација, електролитен дисбаланс и недостатоци во исхраната. Со оглед на потенцијалната сериозност на симптомите и нивното влијание врз квалитетот на животот на бремената жена, ефективниот и сеопфатен третман е од клучна важност. Раното препознавање на симптомите на хиперемеза гравидарум е од суштинско значење за да се спречат сериозни компликации. Клиничките знаци, како што се постојано повраќање, губење на тежината, дехидрација, електролитен дисбаланс и кетонурија, треба да се идентификуваат и третираат што е можно поскоро. Раната интервенција не само што помага во управувањето со симптомите, туку и ги намалува ризиците поврзани со нутритивни недостатоци и други потенцијални компликации.