N39.1 Proteinuria persistente, e pa specifikuar (Proteinuria persistens, localis non specificatus)

Proteinuria persistente (e vazhdueshme) është prania e vazhdueshme e proteinave në urinë, të cilat tejkalojnë normat fiziologjike dhe mund të jenë shenjë e mosfunksionimit të veshkave. Proteinuria e vazhdueshme i referohet pranisë së vazhdueshme të niveleve anormalisht të larta të proteinave në urinë, që tejkalojnë kufirin normal prej 150 mg/ditë. Kjo gjendje është klinikisht e rëndësishme sepse tregon një dëmtim të mundshëm të funksionit glomerular ose tubular të veshkave. Edhe pse mund të ndodhë si rezultat i proceseve të ndryshme patologjike, proteinuria e vazhdueshme është shpesh një shënues i sëmundjes kronike të veshkave.

Proteinuria persistente mund të jetë asimptomatike dhe të zbulohet rastësisht gjatë testeve laboratorike ose mund të shoqërohet me simptoma të tilla si edemë, lodhje ose hipertension. Është e rëndësishme të dallohet forma patologjike e proteinurisë nga ajo fiziologjike, e cila mund të shkaktohet nga kushte të përkohshme si aktiviteti fizik apo stresi.

I. Etiologjia dhe patofiziologjia e proteinurisë së vazhdueshme

Proteinuria e vazhdueshme është një gjendje klinike në të cilën prania e proteinave në urinë është e qëndrueshme dhe kronike, duke treguar një dëmtim të përhershëm të funksionit të veshkave. Proteina normalisht nuk duhet të shfaqet në sasi të konsiderueshme në urinë, sepse veshkat luajnë një rol kyç në filtrimin dhe rithithjen e saj. Për të kuptuar patofiziologjinë e proteinurisë së vazhdueshme, është e nevojshme të merren parasysh tre mekanizmat bazë patofiziologjikë që shkaktojnë këtë gjendje:

 

1. Proteinuria glomerulare

Proteinuria glomerulare ndodh si pasojë e prishjes së barrierës glomerulare, e cila përbëhet nga qelizat endoteliale, membrana bazale glomerulare dhe podocitet. Kjo pengesë normalisht shërben për filtrim selektiv, duke lejuar që uji dhe molekulat e vogla të kalojnë duke parandaluar kalimin e molekulave të mëdha si proteinat.

Patofiziologjia

• Dëmtimi i membranës bazale glomerulare, si ndryshimet strukturore ose rritja e përshkueshmërisë, çon në humbjen e ngarkesës negative të membranës, duke lejuar kalimin e albuminës dhe proteinave të tjera të mëdha në urinën parësore.
• Podocitet janë qeliza që luajnë një rol kyç në ruajtjen e selektivitetit glomerular. Dëmtimi ose mosfunksionimi i podociteve, si në sindromën nefrotike, çon në humbjen e integritetit strukturor glomerular, duke shkaktuar rritjen e proteinurisë.

 

2. Proteinuria tubulare

Proteinuria tubulare ndodh kur tubulat renale, të cilat janë përgjegjëse për rithithjen e proteinave të filtruara, dëmtohen. Kjo mund të jetë rezultat i dëmtimit të drejtpërdrejtë të qelizave tubulare ose ndërprerjes së funksionit të tyre.

Patofiziologjia

• Sëmundjet tubulointersticiale, si nefriti intersticial dhe fibroza tubulointersticiale, çojnë në dëmtimin e qelizave tubulare, duke rezultuar në pamundësi për të rithithur proteinat, veçanërisht proteinat më të vogla si β2-mikroglobulina.
• Disa barna, të tilla si disa antibiotikë dhe kimioterapeutikë, mund të shkaktojnë nefrotoksicitet të drejtpërdrejtë, duke çuar në mosfunksionim tubular dhe proteinuri të mëvonshme.

 

3. Proteinuria e tepërt

Proteinuria e tejmbushjes ndodh kur mbiprodhimi i proteinave specifike, si paraproteinat në mielomë të shumëfishtë, çon në rritjen e filtrimit të këtyre proteinave përmes glomeruleve. Ky fenomen ndodh kur përqendrimi i proteinave të filtruara tejkalon kapacitetin e tubulave për rithithje.

Patofiziologjia

• Mieloma e shumëfishtë është një gjendje ku rritja e prodhimit të zinxhirëve të lehtë të imunoglobulinave, të njohura si proteinat Bence-Jones, çon në filtrimin masiv të tyre përmes glomeruleve. Këto proteina kanë një peshë molekulare relativisht të ulët dhe shpejt tejkalojnë kapacitetin reabsorbues të tubave, duke rezultuar në rritjen e pranisë së tyre në urinë.

II. Pamja klinike e proteinurisë së vazhdueshme

Proteinuria e vazhdueshme është një gjetje klinikisht e rëndësishme që mund të tregojë një sërë sëmundjesh themelore renale dhe gjendje sistemike. Edhe pse shpesh herë asimptomatike në fazat e hershme, kjo gjendje mund të evoluojë në një sindromë komplekse klinike me manifestime të rëndësishme sistemike.

 

1. Shkalla asimptomatike

Në fazat fillestare, proteinuria e vazhdueshme është zakonisht asimptomatike dhe mund të mbetet pa u vënë re për një periudhë të gjatë kohore. Në këto raste, proteinuria zbulohet rastësisht gjatë testeve laboratorike rutinë, si pjesë e programeve të depistimit, ose si pjesë e ekzaminimeve të rregullta për pacientët me faktorë rreziku si diabeti mellitus ose hipertensioni. Megjithatë, edhe në rastet asimptomatike, prania e vazhdueshme e proteinave në urinë është një shenjë paralajmëruese e dëmtimit të mundshëm të strukturës dhe funksionit të veshkave.

 

2. Fazat simptomatike

Ndërsa procesi patologjik përparon, pacientët me proteinuri të vazhdueshme mund të fillojnë të zhvillojnë simptoma klinike që pasqyrojnë dëmtimin e barrierës së filtrimit renale dhe efektet sistemike pasuese. Këto simptoma shpesh tregojnë sëmundje kronike të veshkave para-ekzistuese ose dëmtim të avancuar të veshkave.

a. Edem

Edema është simptoma më e zakonshme dhe e dukshme në pacientët me proteinuri të vazhdueshme. Më shpesh manifestohet në gjymtyrët e poshtme (edema pretibiale) dhe në fytyrë (sidomos rreth syve, e njohur si edemë periorbitale) dhe mund të shprehet në orët e mëngjesit. Edema rezulton nga humbja e presionit onkotik të plazmës për shkak të humbjes masive të albuminës dhe proteinave të tjera në urinë, duke çuar në rrjedhjen e lëngjeve në hapësirën intersticiale.

b. Hipertensioni

Proteinuria shpesh shoqërohet me hipertension arterial, i cili mund të rezultojë nga disa mekanizma patofiziologjikë, duke përfshirë mbajtjen e natriumit, rritjen e aktivitetit të sistemit renin-angiotensin-aldosterone dhe sklerozën glomerulare. Hipertensioni jo vetëm përkeqëson dëmtimin e veshkave, por edhe rrit rrezikun e komplikimeve kardiovaskulare tek këta pacientë.

c. Dobësi progresive dhe lodhje kronike

Pacientët me proteinuri të vazhdueshme shpesh raportojnë simptoma jospecifike si dobësi progresive, keqtrajtim dhe reduktim të qëndrueshmërisë fizike. Këto simptoma mund të jenë pasojë e anemisë, e cila është një ndërlikim i zakonshëm i sëmundjes kronike të veshkave, por edhe i gjendjes kronike inflamatore që shoqëron proteinurinë.

e. Hematuria

Proteinuria mund të shoqërohet me hematuri mikroskopike ose makroskopike, veçanërisht në pacientët me sëmundje glomerulare. Prania e eritrociteve në urinë, së bashku me proteinat, tregon një çrregullim të strukturës glomerulare, si glomerulonefriti ose sëmundje vaskulare të veshkave.

d. Sindroma nefrotike

Në disa pacientë, proteinuria e vazhdueshme mund të evoluojë në një sindromë nefrotike të plotë, e karakterizuar nga proteinuri masive (>3.5 g/24 orë), hipoalbuminemi, hiperlipidemi të rëndë dhe edemë të theksuar. Kjo sindromë përfaqëson një manifestim të rëndë klinik dhe kërkon trajtim urgjent për të parandaluar përparimin e mëtejshëm të dëmtimit të veshkave.

III. Qasja diagnostike ndaj proteinurisë së vazhdueshme

Procesi diagnostikues për zbulimin dhe karakterizimin e proteinurisë persistente është kompleks dhe kërkon integrimin e teknikave të shumta laboratorike dhe diagnostike imazherike. Qëllimi nuk është vetëm të konfirmohet prania e proteinave në urinë, por edhe të identifikohet etiologjia themelore dhe të vlerësohet shtrirja e dëmtimit të veshkave. Qasja diagnostike mund të ndahet në disa komponentë kryesorë:

 

1. Analiza e urinës

Analiza paraprake e urinës: Mjeti i parë diagnostikues është një analizë e thjeshtë e urinës me një shirit provë, e cila mund të zbulojë shpejt dhe lehtë praninë e proteinave në urinë. Edhe pse kjo teknikë është e dobishme për skrining, ajo nuk jep informacion të saktë për sasinë e proteinave. Një rezultat pozitiv i shiritit të testimit kërkon hetim të mëtejshëm duke përdorur metoda sasiore.

Analiza sasiore e urinës: Një grumbullim 24-orësh i urinës është standardi i artë për përcaktimin sasior të proteinurisë. Pacienti mbledh urinën për një periudhë prej 24 orësh, pas së cilës matet sasia totale e proteinave në ekskrecionin total urinar. Kjo metodë është veçanërisht e dobishme për vlerësimin e ashpërsisë së proteinurisë dhe monitorimin e përgjigjes ndaj terapisë.

Raporti i proteinave të vetme të urinës/kreatininës: Kjo teknikë ofron një mënyrë më të thjeshtë dhe më të shpejtë për të vlerësuar në mënyrë sasiore proteinurinë. Raporti i proteinave ndaj kreatininës në një mostër të vetme të urinës siguron një vlerësim të përafërt të sekretimit ditor të proteinave. Kjo është një metodë e dobishme rutinë dhe ndjekjeje, veçanërisht në pacientët që nuk mund të mbledhin në mënyrë adekuate urinën 24-orëshe.

 

2. Analiza mikroskopike e sedimentit të urinës

Analiza mikroskopike e sedimentit të urinës është hapi tjetër i rëndësishëm në procesin e diagnostikimit. Mundëson zbulimin e elementeve qelizore dhe joqelizore në urinë, të cilat mund të jenë tregues të patologjive specifike:

• Zbulimi i cilindrave glomerularë (p.sh. cilindra të eritrociteve ose hialine) sugjeron sëmundje glomerulare.
• Prania e eritrociteve dismorfike, sidomos akantociteve, është një shenjë shumë e ndjeshme dhe specifike e dëmtimit glomerular.
• Rritja e numrit të leukociteve mund të tregojë një proces inflamator apo infeksion në traktin urinar, por edhe sëmundje tubulointersticiale.

 

3. Analizat biokimike të gjakut

• Nivelet serike të kreatininës dhe uresë janë tregues bazë për vlerësimin e funksionit renal. Vlerat e ngritura sugjerojnë një ulje të shkallës së filtrimit glomerular dhe mund të tregojnë praninë e dështimit kronik të veshkave. Në kontekstin e proteinurisë, këto teste ndihmojnë në vlerësimin e shkallës së dëmtimit të veshkave dhe nevojës për ndërhyrje të menjëhershme.
• Hipoalbuminemia është një gjetje e zakonshme në pacientët me proteinuri të rëndë, veçanërisht në ata me sindromë nefrotike. Kjo gjendje jo vetëm që tregon humbjen e proteinave përmes urinës, por edhe çrregullime të mundshme hepatike në sintezën e proteinave.
• Në rastet e dyshuara për mielomë të shumëfishtë ose gamopati të tjera monoklonale, elektroforeza e proteinave të serumit dhe urinës mund të zbulojë praninë e fraksioneve të proteinave monoklonale (M-proteinat).

 

4. Regjistrimet diagnostike

Ekografia e veshkave: Ekografia e veshkave është një metodë bazë imazherike për vlerësimin e anatomisë së veshkave dhe zbulimin e anomalive strukturore si cistet, tumoret ose hidronefrozën. Ndihmon gjithashtu në zbulimin e sëmundjes kronike të veshkave duke vizualizuar një rënie në madhësinë e veshkave, rritjen e ekogjenitetit ose zvogëlimin e trashësisë kortikale.

Tomografia e kompjuterizuar (CT) dhe rezonanca magnetike (MR): Në rastet me gjetje klinike ose ekografike të paqarta, CT ose MR mund të përdoret për vizualizimin më të imët dhe më të detajuar të strukturës së veshkave dhe indeve përreth. Këto teknika janë veçanërisht të dobishme për vlerësimin e cisteve të komplikuara, tumoreve ose anomalive vaskulare.

 

5. Biopsi renale

Biopsia renale është një test diagnostik invaziv, por kritik në pacientët me proteinuri të vazhdueshme, veçanërisht kur testet e tjera diagnostike nuk zbulojnë një etiologji të qartë. Një pjesë e vogël e indit të veshkave merret për biopsi dhe analizohet nën një mikroskop për të identifikuar anomalitë glomerulare, tubulare dhe intersticiale. Një biopsi mund të zbulojë glomerulonefritin, amiloidozën, vaskulitin dhe sëmundje të tjera të rralla që mund të çojnë në proteinuri.

Përveç mikroskopit rutinë të dritës, indet e marra mund të analizohen me mikroskop imunofluoreshent për të zbuluar imunokomplekset ose me mikroskop elektronik për të vizualizuar me saktësi anomalitë ultrastrukturore.

IV. Komplikimet e proteinurisë së vazhdueshme

Proteinuria e vazhdueshme, nëse nuk trajtohet siç duhet, mund të çojë në komplikime të shumta serioze që përkeqësojnë ndjeshëm shëndetin e pacientit dhe rrisin rrezikun e sëmundjeve kronike.

 

1. Sëmundja kronike e veshkave

Një nga ndërlikimet më serioze të proteinurisë së vazhdueshme është përparimi në sëmundje kronike të veshkave. Prania e proteinave në urinë tregon dëmtimin e glomerulave, të cilat me kalimin e kohës mund të çojnë në uljen e shkallës së filtrimit glomerular. Ndërsa dëmtimi i veshkave përparon, pacienti mund të zhvillojë sëmundje kronike të veshkave, e cila përfundimisht mund të përparojë në sëmundjen renale në fazën përfundimtare (end-stage renal disease – ESRD), që kërkon dializë ose transplantim të veshkave.

2. Sindroma nefrotike

Proteinuria e vazhdueshme mund të çojë në zhvillimin e sindromës nefrotike, e karakterizuar nga proteinuria masive (>3.5 g/24 orë), hipoalbuminemi, hiperlipidemi dhe edemë. Kjo sindromë rezulton nga dëmtime të konsiderueshme glomerulare dhe shoqërohet me një rrezik të shtuar të trombozës, infeksioneve dhe hiperlipidemisë, që kërkojnë ndërhyrje intensive mjekësore.

3. Hipoalbuminemia

Humbja e sasive të mëdha të albuminës përmes urinës çon në hipoalbuminemi, e cila mund të shkaktojë ulje të fuqisë onkotike të plazmës dhe zhvillimin e edemës periferike dhe lokale. Kjo gjendje mund të komplikojë trajtimin e sëmundjeve të tjera dhe të zvogëlojë rezistencën e trupit ndaj infeksioneve.

 4. Hipertensioni

Proteinuria është e lidhur ngushtë me zhvillimin e hipertensionit, sepse strukturat e dëmtuara të veshkave ulin aftësinë e veshkave për të rregulluar natriumin dhe ujin, gjë që çon në një rritje të vëllimit të plazmës dhe një rritje të presionit të gjakut. Nga ana tjetër, hipertensioni dëmton më tej parenkimën renale, duke krijuar një cikël vicioz që përshpejton përparimin e sëmundjes kronike të veshkave.

5. Komplikimet kardiovaskulare

Pacientët me proteinuri të vazhdueshme kanë një rrezik në rritje të sëmundjeve kardiovaskulare, të tilla si sëmundjet ishemike të zemrës, dështimi i zemrës dhe goditjet në tru. Kjo është për shkak të efekteve të kombinuara të hipertensionit, hiperlipidemisë dhe inflamacionit kronik të pranishëm në këta pacientë. Proteinuria në vetvete është një shënues i mosfunksionimit endotelial, i cili është baza për ndryshimet aterosklerotike.

6. Hiperlipidemia

Humbja e proteinave përmes urinës mund të çojë në rritjen e sintezës së lipoproteinave në mëlçi, duke rezultuar në hiperlipidemi. Kjo rritje e lipideve në gjak është një faktor që rrit rrezikun e aterosklerozës dhe sëmundjeve të tjera kardiovaskulare.

7. Ngjarjet tromboembolike

Në pacientët me sindromë nefrotike, shpesh shfaqet një gjendje hiperkoaguluese, e cila rrit rrezikun e trombozës së venave të thella dhe embolisë pulmonare. Kjo rezulton nga hipoalbuminemia, rritja e niveleve të fibrinogjenit dhe faktorëve të tjerë të koagulimit dhe humbja e proteinave antitrombotike përmes urinës.

8. Anemia

Proteinuria e vazhdueshme mund të çojë në anemi kronike për shkak të uljes së prodhimit të eritropoietinës nga veshkat e dëmtuara, humbjes së hekurit dhe gjakderdhjes mikrovaskulare që mund të ndodhë në pacientët me hematuri. Anemia përkeqëson më tej sëmundjen kronike të veshkave dhe ul cilësinë e jetës së pacientit.

9. Kequshqyerja

Humbja e konsiderueshme e proteinave përmes urinës mund të çojë në mangësi ushqyese, veçanërisht te fëmijët dhe pacientët e moshuar. Një sasi e reduktuar e proteinave në trup mund të ngadalësojë rritjen, të zvogëlojë masën e muskujve dhe të dëmtojë funksionin e sistemit imunitar, duke rritur rrezikun e infeksioneve dhe komplikimeve të tjera.

10. Cilësia e reduktuar e jetës

Pacientët me proteinuri të vazhdueshme shpesh përballen me lodhje kronike, dobësi dhe stres psikologjik për shkak të monitorimit dhe trajtimeve të vazhdueshme mjekësore, si dhe frikës nga përparimi i sëmundjes dhe komplikimet. Kjo mund të ulë ndjeshëm cilësinë e jetës së tyre dhe të çojë në depresion dhe ankth.

V. Trajtimi dhe menaxhimi i proteinurisë së vazhdueshme

Një nga aspektet më të rëndësishme në trajtimin e proteinurisë së vazhdueshme është kontrolli agresiv i sëmundjes themelore që shkakton proteinurinë. Në rastet kur diabeti mellitus ose hipertensioni arterial janë faktorë etiologjikë, është i nevojshëm rregullimi i rreptë i glukozës në gjak dhe presionit të gjakut. Kontrolli i glicemisë duke përdorur insulinë ose antidiabetikë oralë, së bashku me monitorimin e rregullt të HbA1c, është thelbësore për parandalimin e dëmtimit të mëtejshëm glomerular. Barnat antihipertensive, veçanërisht frenuesit e enzimës konvertuese të angiotenzinës (ACEi) dhe bllokuesit e receptorit të angiotenzinës II (ARBs), janë treguar të jenë jashtëzakonisht efektive në reduktimin e proteinurisë glomerulare duke ulur presionin intra-glomerular dhe duke rivendosur barrierën glomerulare. Këto barna, përveç se reduktojnë nivelin e proteinave në urinë, ulin edhe rrezikun e përparimit të sëmundjes kronike të veshkave.

 

Terapia imunomoduluese

Në pacientët me sëmundje autoimune, si glomerulonefriti ose lupus eritematoz sistemik, që çojnë në dëmtime të konsiderueshme glomerulare dhe proteinuri të mëvonshme, terapia imunosupresive është thelbësore. Kortikosteroidet, si prednizoni, përdoren shpesh për të shtypur shpejt përgjigjen imune dhe për të reduktuar inflamacionin në glomerula. Në raste më komplekse, agjentë shtesë imunosupresiv si ciklofosfamidi, azatioprina ose mykofenolat mofetil mund të shtohen për të arritur kontroll më të mirë të procesit inflamator dhe për të parandaluar përparimin e dëmtimit të veshkave. Këto terapi kërkojnë monitorim të afërt për shkak të rrezikut të efekteve anësore serioze, duke përfshirë shtypjen e palcës së eshtrave dhe rritjen e ndjeshmërisë ndaj infeksioneve.

 

Modifikimet e dietës

Reduktimi i marrjes së proteinave dietike është një strategji klasike terapeutike në menaxhimin e proteinurisë së vazhdueshme. Kufizimi i marrjes ditore të proteinave ndihmon në reduktimin e hiperfiltrimit glomerular dhe zvogëlimin e prodhimit të produkteve azotike, gjë që zbut dëmtimin e veshkave. Nivelet e rekomanduara të marrjes së proteinave ndryshojnë, por zakonisht rekomandohet 0,8 deri në 1 gram proteina për kilogram të peshës trupore në ditë. Përveç kësaj, ulja e marrjes së natriumit është e rëndësishme për të kontrolluar hipertensionin dhe për të zvogëluar rrezikun e edemës. Një dietë e pasur me fruta dhe perime, me një konsum të kufizuar të yndyrave të ngopura dhe kolesterolit, mund të ndihmojë në përmirësimin e shëndetit kardiovaskular dhe reduktimin e barrës mbi veshkat.

 

Monitorimi i rregullt i gjendjes

Proteinuria e vazhdueshme kërkon monitorim të vazhdueshëm dhe sistematik për të vlerësuar ecurinë e sëmundjes dhe efektivitetin e terapive të aplikuara. Kjo përfshin analizën e rregullt të urinës për të përcaktuar sasinë e proteinave në urinë (raporti proteinë/kreatininë), si dhe teste të rregullta të funksionit të veshkave (shkalla e filtrimit glomerular, kreatinina në serum dhe ure). Ekografia renale mund të jetë e dobishme për vizualizimin e ndryshimeve anatomike dhe zbulimin e sindromave nefrotike. Mjekët gjithashtu duhet të monitorojnë nga afër presionin e gjakut, profilet e glicemisë dhe parametrat e tjerë që lidhen me sëmundjet themelore. Në rastet e dëmtimit progresiv të veshkave, mund të kërkohet edhe shtrimi në spital ose fillimi i dializës.